DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL, ATTO DI NOTORIETA,
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Dichiarazione di fine pratica per tirocinanti con attività tecnica subordinata

Bollo
€ 16,00

Al Collegio dei Periti Industriali e dei Periti Industriali Laureati
         Delle Province di Ascoli Piceno e Fermo
                                Via Sant’Alessandro n.3 – 63900 FERMO (FM)

Il sottoscritto (Per. Ind. ° Dott. Ing. ° ecc.) ..............................................................................
nato a ..................................................................... prov. ................ il ...................................
Cod. Fisc. ....................................................  e residente in ....................................................
Via ....................................................... n .............C.A.P. ...................... Prov. ....................
Tel.  ..................................  titolare  della  Azienda  ...............................................................
Svolgente attività nel campo ...................................................................................................,
con sede in ..................................  Via ................................................................	nà ..........
C.A.P. ................... Prov. .............  tel. ..................................... fax ......................................... P. IVA ....................................................... iscritta al C.C.I.A.A. di ........................
al n.........è dal …………......
ATTESTA
che il Per. Ind. ………... nato a ……………….... Prov. ... il …………….... Codice Fiscale ……………….. e residente in ………………………………. Via ......... Prov. .. CAP …… è stato assunto alle dipendenze della Ditta…………..in………data…………......con	contratto …………., livello ….., in qualità di ………., con  mansioni ......................................
.................................................................................................................................................,
ha frequentato con continuità e regolarità la Ditta con inizio della pratica in data ........ e cessazione della stessa al ……………………………………………...

CURRICULUM
(Dettagliata descrizione dell'attività svolta atta a comprovare la continuità dell'affidamento all'interessato di funzioni tecniche rientranti nelle mansioni proprie della specializzazione relativa al diploma)

Timbro e data

In fede

Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. 30/06/2003, n. 196:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Data ..........................................	Firma ..................................................

Allegare copia del documento d’identità del rappresentante legale